3.	Terhadap permasalahan tersebut di atas, Pemohon mempunyai permintaan atau klaim terhadap Termohon sebagai berikut:

* maksimal 500 kata

 

4.	Terhadap permasalahan dan permintaan atau klaim dimaksud di atas, upaya-upaya yang telah dilakukan oleh/di antara Pemohon dan/atau Termohon adalah sebagai berikut:

* maksimal 500 kata

 

5.	Sehubungan dengan belum terselesaikannya permasalahan di antara Pemohon dan Termohon, maka Pemohon menghendaki untuk diselesaikan melalui mekanisme alternatif penyelesaian sengketa di luar pengadilan (out-of-court dispute settlement) yang disediakan oleh BAPMI, dengan harapan:

* maksimal 500 kata

 

6.	Sehubungan dengan harapan Pemohon sebagaimana dimaksud di atas, Pemohon mengajukan permasalahan itu kepada BAPMI untuk diselesaikan melalui salah satu mekanisme alternatif penyelesaian di BAPMI. Pemohon memilih mekanisme penyelesaian Mediasi BAPMI, dengan Mediator yang diajukan:

	Ditentukan oleh BAPMI
	Belum ditentukan oleh Pemohon
	Diajukan oleh Pemohon: Nama * Kewarganegaraan Alamat   Alamat lain (jika ada) Nomor Telpon Rumah * Nomor Telpon Kantor Nomor HP Nomor Fax Email Pekerjaan * Tempat/Tanggal Lahir   Tanggal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    Tahun 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

 

7.	Sehubungan dengan pilihan mekanisme penyelesaian di atas, Pemohon memahami dan menyetujui atas hal-hal sebagai berikut:

	Mediasi BAPMI
	1) Mediasi BAPMI adalah perundingan antara para pihak yang bersengketa yang difasilitasi oleh Mediator sehingga tercapai kesepakatan perdamaian di antara para pihak yang bersengketa berkenaan dengan kegiatan bisnis di bidang Pasar Modal. 2) Mediator ditunjuk oleh dan atas kesepakatan para pihak, kecuali para pihak menyerahkan penunjukkannya kepada BAPMI. 3) BAPMI memiliki daftar nama-nama orang yang bisa ditunjuk oleh para pihak untuk menjadi Mediator. Jika para pihak bermaksud menunjuk nama lain di luar daftar BAPMI, maka penunjukkan tersebut harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari BAPMI. 4) Mediator memfasilitasi pertemuan, menengahi, dan membimbing serta membantu para pihak untuk bersedia saling mendengar dan mempertimbangkan posisi serta kepentingan pihak lain, untuk selanjutnya bersama-sama mencari solusi penyelesaian yang win-win. 5) Berhasil atau tidaknya proses Mediasi adalah sangat tergantung kepada kehendak para pihak sendiri karena Mediator tidak mengambil sesuatu keputusan yang mengikat bagi para pihak. 6) BAPMI hanya menyelenggarakan Mediasi semata-mata atas permintaan tertulis para pihak yang didasarkan oleh adanya kesepakatan tertulis para pihak bahwa persengketaan yang terjadi akan diselesaikan melalui Mediasi BAPMI. 7) Kesepakatan damai yang dicapai oleh para pihak di dalam Mediasi bersifat final dan mengikat bagi para pihak, oleh karena itu: a) para pihak harus sepakat bahwa penyelesaian persengketaan di antara para pihak dilakukan atas dasar itikad baik dengan mengesampingkan penyelesaian melalui pengadilan; b) para pihak harus berjanji bahwa para pihak akan mentaati dan melaksanakan semua butir-butir kesepakatan damai yang dicapai dalam Mediasi; c) para pihak harus sepakat bahwa setelah kesepakatan damai ditandatangani oleh para pihak maka permasalahan yang dipersengketakan sudah selesai bagi para pihak dan tidak diperpanjang lagi; d) para pihak harus sepakat bahwa setiap tindakan/sikap yang tidak mentaati dan tidak melaksanakan butir-butir kesepakatan damai yang dicapai dalam Mediasi adalah merupakan perbuatan cidera janji. 8) Para pihak harus dapat memenuhi permintaan Mediator akan kelengkapan dokumen atau informasi lain yang dibutuhkan oleh Mediator dalam rangka atau sehubungan dengan Mediasi, termasuk memenuhi undangan Mediator untuk pertemuan perundingan dan dengar pendapat. 9) Terhadap proses Mediasi BAPMI, para pihak akan dikenakan biaya-biaya sesuai dengan ketentuan Pasal 19 Peraturan dan Acara BAPMI (Keputusan BAPMI, Nomor: Kep-04/BAPMI/11.2002) juncto Pasal 1, 2, 4 dan 7 Peraturan tentang Biaya dan Imbalan (Keputusan BAPMI, Nomor: Kep-01/BAPMI/07.2005). 10) Proses Mediasi diselenggarakan oleh BAPMI dan Mediator sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan dan Acara BAPMI (Keputusan BAPMI, Nomor: Kep-04/BAPMI/11.2002) serta peraturan-peraturan lainnya yang dikeluarkan oleh BAPMI mengenai Mediasi. 11) Para pihak harus tunduk pada Peraturan dan Acara BAPMI (Keputusan BAPMI, Nomor: Kep-04/BAPMI/11.2002) serta peraturan-peraturan lainnya yang dikeluarkan oleh BAPMI mengenai Mediasi. 12) Untuk meningkatkan efektivitas dari proses penyelesaian sengketa melalui Mediasi BAPMI, para pihak perlu menarik kembali atau mencabut setiap pengaduan yang mungkin telah disampaikannya kepada pihak regulator, badan pengawas, kepolisian atau pihak berwenang lainnya sehubungan dengan permasalahan yang diajukan penyelesaiannya kepada Mediasi BAPMI.

 

8.	Sehubungan dengan pengajuan permohonan ini kepada BAPMI, Pemohon memahami dan menyetujui atas hal-hal sebagai berikut mengenai peran dan fungsi BAPMI:

1) Pengurus, karyawan dan/atau wakil BAPMI tidak berwenang (dalam kapasitas apapun) memberikan atau menawarkan nasehat hukum atau membuat pernyataan (baik pribadi maupun profesional) atas posisi hukum dari beda pendapat/persengketaan, kecuali dalam hal pemberian Pendapat Mengikat BAPMI dalam batasan yang diperkenankan oleh Peraturan dan Acara BAPMI serta peraturan perundang-undangan lainnya. 2) Para pihak yang berbeda pendapat atau bersengketa tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada BAPMI (baik Pengurus, karyawan, Dewan Kehormatan, Arbiter, Mediator, Anggota BAPMI dan/atau wakilnya) atas semua hal berkaitan dengan: a) pelayanan (termasuk kealpaan dalam pelayanan) yang diberikan oleh BAPMI; b) pemeriksaan yang dilakukan oleh BAPMI; c) beda pendapat dan/atau persengketaan yang diajukan kepada BAPMI; d) hasil dan/atau tindak lanjut dari proses penyelesaian di BAPMI, termasuk apabila terjadi kegagalan atau deadlock dalam perundingan pada proses Mediasi. 3) Para pihak yang bersengketa harus saling memberikan kewenangan satu kepada yang lainnya untuk memberikan kepada Pengurus BAPMI (dalam hal Pendapat Mengikat), Mediator (dalam hal Mediasi), dan Arbiter (dalam hal Arbitrase) semua informasi yang berhubungan dengan perbedaan pendapat atau persengketaan, dengan tetap tunduk kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku atas jaminan kerahasiaan. 4) Proses penyelesaian beda pendapat dan/atau persengketaan di BAPMI merupakan proses yang bersifat tertutup dan dijamin kerahasiaannya. Oleh karena itu semua pihak yang terlibat harus menjaga kerahasiaan semua informasi, dokumen, korespondensi, permasalahan yang dibicarakan, usulan, pendapat, kesepakatan, putusan dan lain-lain yang diketahui atau diperolehnya dari proses penyelesaian di BAPMI, dan tidak akan mengungkapkannya kepada pihak ketiga secara lisan maupun tertulis. Kewajiban menjaga kerahasiaan ini tetap berlaku meskipun proses penyelesaian di BAPMI telah selesai atau berakhir..

 

9.	Sehubungan dengan pengajuan permohonan ini kepada BAPMI, dengan ini Pemohon menyatakan bahwa antara Pemohon dan Termohon:

	Belum mempunyai kesepakatan tertulis untuk membawanya ke BAPMI
	Sudah mempunyai kesepakatan tertulis untuk membawanya ke BAPMI

Isi Kesepakatan *

Tempat * Tanggal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    Tahun 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

 

10.	Sehubungan dengan pengajuan permohonan ini kepada BAPMI, dengan ini Pemohon menyatakan bahwa:

	Pemohon sudah memberitahukan secara tertulis kepada Termohon mengenai maksud Pemohon untuk mengajukan permasalahan kepada BAPMI
	Pemohon belum/tidak memberitahukan secara tertulis kepada Termohon mengenai maksud Pemohon mengajukan permasalahan kepada BAPMI

 

11.	Sehubungan dengan pengajuan permohonan ini kepada BAPMI, dengan ini Pemohon menyatakan bahwa Pemohon:

	Belum membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 1.600.000,- kepada BAPMI
	Sudah membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 1.600.000,- kepada BAPMI (bukti pembayaran akan difax ke BAPMI, nomor 021-52991076)

 

12.	Sehubungan dengan pengajuan permohonan ini kepada BAPMI, Pemohon melengkapi permohonan ini dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:

Dokumen akan dikirimkan oleh Pemohon kepada Sekretariat BAPMI segera setelah Pemohon menyampaikan permohonan ini, melalui pos tercatat atau kurir ke alamat: Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia Gedung Bursa Efek Jakarta, Menara 1 Lantai 2, suite 201-B Jl. Jenderal Sudirman kavling 52-53 Jakarta 12190

 

13.	Sehubungan dengan pengajuan permohonan ini kepada BAPMI, dengan ini Pemohon menyatakan bahwa Pemohon:

a) senantiasa bersedia mengikuti proses selanjutnya sesuai dengan Peraturan dan Acara BAPMI serta peraturan-peraturan lainnya yang dikeluarkan oleh BAPMI mengenai atau sehubungan dengan permohonan ini; b) bersedia untuk terikat dengan dan akan melaksanakan semua hasil dari alternatif penyelesaian sengketa di luar pengadilan yang ditempuh oleh Pemohon dan Termohon:

 

14.	Demikian permohonan ini disampaikan oleh kami, Pemohon:

Data Pemohon (individu)

Nama *
Kewarganegaraan
Alamat
Alamat lain (jika ada)
Nomor Telpon Rumah *
Nomor Telpon Kantor
Nomor HP
Nomor Fax
Email
Pekerjaan *
Tempat/Tanggal Lahir
	Tanggal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    Tahun 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Data Pemohon (insitusi)

Nama Institusi *
Jenis Usaha *
Alamat
Alamat lain (jika ada)
Nomor Telpon *
Nomor Fax
Email
Contact Person *
Jabatan *
No. HP

 

15.	Kami, Pemohon, mengajukan Permohonan Penyelesaian Sengketa ini untuk kepentingan dan atas nama:

	Diri Sendiri
	Pihak Pemberi Kuasa Berdasarkan Surat Kuasa Khusus dari Pemberi Kuasa yang copy-nya akan disertakan pada permohonan ini

Data Pemberi Kuasa (individu)

Nama *
Kewarganegaraan *
Alamat *
Alamat lain (jika ada)
Nomor Telpon Rumah *
Nomor Telpon Kantor
Nomor HP *
Nomor Fax
Email
Pekerjaan *
Tempat/Tanggal Lahir *
	Tanggal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    Tahun 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Data Pemberi Kuasa (insitusi)

Nama Institusi *
Jenis Usaha *
Alamat *
Alamat lain (jika ada)
Nomor Telpon *
Nomor Fax
Email
Contact Person *
Jabatan *
No. HP

 

Tempat * Tanggal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    Tahun 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012